Nom *

Prénom

Nom de famille

Date de naissance *

MM

JJ

AAAA

Qui avez-vous consulté pour ce problème?

Médecin

Dentiste

Neurologue

ORL

Physiothérapeute

Ostéopathe

Chiropraticien

Massothérapeute

Autre

Non applicable

Apparition de vos symptômes

aléatoire

le matin

le soir

la nuit

aux repas

au repos

autre

La douleur ou le problème sont-ils accompagnés de

Limitation d'ouverture

Déviation de l'ouverture

Blocage en bouche ouverte

Blocage en bouche fermée

Craquement de l'articulation

Sensation de sable dans l'articulation

Engourdissement (paresthésie)

Acouphène

Céphalée (maux de tête)

Douleur dans l'oreille

Douleur au cou

Douleur dentaire

Autre

Non applicable

Ce qui augmente la douleur ou l'inconfort

Mastiquer

Parler

Bailler

Bouger la mâchoire

Température froide

Vent

Autre

Non applicable

Ce qui diminue la douleur ou l'inconfort

Anti-inflammatoire (ex: advil, Motrin, aleve, naproxen, ...)

Acétaminophène (ex: tylenol, paracétamol, ...)

Relaxant musculaire (ex: flexeril, norflex, robax, robaxacet, ...)

Chaleur

Froid

Repos

Plaque occlusale

Infiltrations

Autre

Non applicable

Avez-vous ces habitudes?

Mâcher de la gomme

Ronger les ongles

Serrer les dents pendant le jour

Serrer les dents pendant la nuit

Souffrez-vous

Apnée du sommeil

Insomnie

Stress

Anxiété

Non applicable